Oportunidades para Farmacêuticos-Bioquímicos, Biomédicos e Biólogos
O curso de graduação em farmácia-bioquímica ou generalista, biomédico e biólogo têm como um dos principais alvos o laboratório de análise clínicas. Portanto, vocês profissionais dessas áreas podem atuar no laboratório de triagem neonatal.
O que talvez vocês não saibam é que existe um nicho no mercado de trabalho desconhecido por esses profissionais de saúde, conhecido como laboratório de triagem neonatal, o mesmo onde é realizado o teste do pezinho, aquele exame que é coletado por punção venosa, com uma lanceta especial (conforme a NR 32). Algumas gotas de sangue coletadas na região do calcâneo do bebê são transferidas para um papel de filtro especialmente desenvolvido para realizar esse método, popularmente conhecido como teste do pezinho. Esse material é submetido a um processo natural de secagem à temperatura ambiente, que passa a ser a matriz biológica chamada de amostras em sangue seco. É a partir desse material biológico que o laboratório de triagem neonatal fará todas as análises laboratoriais que compõem o perfil do teste do pezinho, por métodos: bioquímico, imuno-enzimático, fluorimétrico, imunofluorimétrico, cromatografia líquida de alta resolução, espectrometria de massas em tandem, molecular, entre outras técnicas disponíveis para serem realizadas em papel filtro.
Nesses laboratórios de triagem neonatal, são praticamente aplicadas as mesmas legislações vigentes, como a RDC nº 786, de 05 de maio de 2023, que dispõe sobre os requisitos técnico-sanitários para o funcionamento de Laboratórios Clínicos, Anatomia Patológica e de outros serviços que executam as atividades relacionadas aos Exames de Análises Clínicas (EAC) e dá outras providências, alterada pontualmente pela RDC nº 824, de 26 de outubro de 2023, a RDC nº 50, que Dispõe sobre o Regulamento Técnico para planejamento, programação, elaboração e avaliação de projetos físicos de estabelecimentos assistenciais de saúde, pela RDC Nº 504, de 27 de maio de 2021, que dispõe sobre as Boas Práticas para o transporte de material biológico humano, entre outras, bem como algumas legislações bem específicas para esse tipo de teste, que vocês terão a oportunidade de se aprofundar durante o curso.
O foco da triagem neonatal é garantir o início do tratamento precoce de doenças tratáveis, antes das manifestações dos sintomas, e tem o propósito de reduzir a morbimortalidade infantil e evitar sequelas neurológicas.
O laboratório de triagem neonatal realiza os exames de laboratório para as 6 doenças definidas no Programa Nacional da Triagem Neonatal (fenilcetonúria, hipotireoidismo congênito, hemoglobinopatias, fibrose cística, deficiência da biotinidase e hiperplasia adrenal congênita). Alguns Estados já têm ampliado o teste do pezinho realizando também os exames de G6PD, perfil de aminoácidos e acilcarnitinas, GAOS total e enzima GALT (deficiência das galactosemias) para o grupo de doenças dos erros inatos do metabolismo, dos exames de TREC e KREC para os erros inatos da imunidade, Atrofia Muscular Espinhal – AME, Toxoplasmose congênita – IgM, além dos distúrbios lisossomais.
Com a Lei nº 14.154, de 26 de maio de 2021, a ampliação ocorrerá para cerca de 54 doenças ou mais. Essa Lei dispõe que os testes ampliados para o rastreamento de doenças no recém-nascido serão disponibilizados pelo Sistema Único de Saúde (SUS), no âmbito do Programa Nacional de Triagem Neonatal (PNTN), na forma da regulamentação elaborada pelo Ministério da Saúde, com implementação de forma escalonada. Um desafio para o profissional de saúde lidar com tantas doenças novas a serem implementadas pelo SUS.
Com isso, vocês, farmacêuticos-bioquímicos, biomédicos e biólogos, terão a oportunidade de ampliar o seu conhecimento e estar mais preparados para atuar como profissionais de saúde dentro de um laboratório de triagem neonatal (análises clínicas), aprendendo sobre as metodologias aplicadas na triagem neonatal, bem como ser capacitadores/multiplicadores das técnicas de coleta do teste do pezinho triagem neonatal.
O Curso de Pós-Graduação em Triagem Neonatal: Os Alicerces da Prática Clínico-Laboratorial está devidamente cadastrado e aprovado pelo Ministério da Educação (MEC), garantindo assim a qualidade e a validade do programa. Com uma carga horária total de 360 horas, distribuídas em 3 módulos, o curso oferece uma abordagem completa e abrangente sobre a triagem neonatal, incluindo aulas gravadas e aulas ao vivo, proporcionando flexibilidade e interatividade para os participantes.
Sonia Marchezi Hadachi
Farmacêutica-Bioquímica -Professora no curso de Pós-Graduação
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Triagem neonatal nas doenças neurogenéticas
A triagem neonatal historicamente está atrelada às doenças neurogenéticas, ou seja doenças neurológicas geneticamente determinadas. A fenilcetonúria, a primeira doença para a qual um método de triagem neonatal foi desenvolvido, é uma doença geneticamente determinada com manifestações principalmente neurológicas, com atraso no desenvolvimento neuropsicomotor e deficiência intelectual. Por ser resultante de uma deficiência enzimática a fenilcetonúria é classificada como um erro inato do metabolismo, assim como outras doenças neurogenéticas que vieram a ser incluídas na triagem neonatal posteriormente.
Outro exemplo neste sentido é a deficiência de biotinidase, já incorporada à triagem neonatal. Na ausência de tratamento, a criança irá apresentar atraso no desenvolvimento neuropsicomotor, hipotonia, crises convulsivas, perda visual e auditiva, entre outros sintomas.
Por outro lado, com o diagnóstico pela triagem neonatal e introdução do tratamento com suplementação de biotina, as manifestações clínicas são evitadas.
Diversos erros inatos do metabolismo triados por meio da técnica de espectrometria de massas em tandem também vão cursar com manifestações neurológicas se não tratados e são assim denominados doenças neurometabólicas. Um exemplo marcante neste sentido é a acidúria glutárica tipo 1. Na ausência de tratamento, a maioria das crianças com a deficiência enzimática vão ter uma crise encefalopática, com o surgimento de distúrbio do movimento grave, caracterizado principalmente por distonia.
Até recentemente, as doenças neurogenéticas incluídas ou com possibilidade de inclusão na triagem neonatal faziam parte deste grupo dos erros inatos do metabolismo, tanto pela existência de tratamento disponível, quanto pela técnica de exame laboratorial utilizada na triagem neonatal, baseada em ensaios bioquímicos. É importante que os exames laboratoriais na triagem neonatal sejam todos realizados em uma mesma amostra de sangue, de fácil coleta e fácil encaminhamento ao laboratório de referência, ou seja, realizados no papel de filtro utilizado no teste do pezinho.
Com o desenvolvimento de técnicas moleculares passíveis de serem aplicadas em material coletado por meio do papel de filtro, doenças neurogenéticas não metabólicas também passaram a ser candidatas à triagem neonatal. Este é o caso da atrofia muscular espinhal, já incluída na triagem neonatal de alguns países e em processo de organização para implantação também no Brasil. A atrofia muscular espinhal cursa com não aquisição e/ou perda dos marcos motores, com intensa fraqueza muscular e hipotonia, frequentemente levando à necessidade de ventilação assistida. Esta é uma doença neuromuscular que passou a ter opções de tratamento efetivas disponíveis nos últimos anos, modificando a história natural da doença. Por não ser um erro inato do metabolismo, sua identificação na triagem neonatal veio com a inovação da utilização de técnicas moleculares na triagem. Outras doenças neurogenéticas não metabólicas ainda precisam ter seus marcadores laboratoriais refinados para se considerar uma futura triagem neonatal efetiva, como é o caso da distrofia muscular de Duchenne.
Na medida em que novos tratamentos se tornam disponíveis, com a ampliação das terapias genéticas, e com o desenvolvimento de novas técnicas laboratoriais passíveis de serem utilizadas no material coletado por papel de filtro, a perspectiva é que futuramente a triagem neonatal possa ser aplicada a outras doenças neurogenéticas.
Clarissa Bueno
Neurologista Infantil - Coordenadora do curso de Pós-Graduação
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O importante papel do pediatra (e suas dúvidas) na triagem neonatal
A triagem neonatal enfrenta diversos desafios na realidade brasileira para a sua adequada execução, de modo a atingir o objetivo final de tratamento efetivo da criança. Devemos lembrar que a triagem neonatal é um rastreamento de recém-nascidos assintomáticos com o objetivo de realizar o diagnóstico precoce de determinadas doenças, modificando a sua história natural a partir do tratamento instituído precocemente. Por se tratar de um rastreamento, a existência de resultados falsos positivos é esperada.
Portanto, a partir de um teste de triagem neonatal positivo, deve ser feito o contato com a família, com o serviço de saúde e o médico que esteja atendendo esta criança para comunicação do resultado e convocação para realização dos exames confirmatórios. A partir dos resultados dos exames confirmatórios e do diagnóstico definido do paciente, ou eventualmente mesmo antes, o tratamento deve ser instituído.
É fundamental, portanto, que o pediatra que esteja atendendo este bebê tenha o treinamento adequado para interpretar e conduzir uma situação de um teste positivo de triagem neonatal.
No caso de doenças mais raras ou recentemente incluídas na triagem neonatal a habilidade de suspeição clínica e identificação de sintomas por parte dos profissionais de saúde ainda é insuficiente. Com isto, o atraso no encaminhamento destes pacientes de forma adequada e a condução inicial no caso de início dos sintomas podem resultar em comprometimento da saúde da criança.
A necessidade de aprimoramento educacional em relação à triagem neonatal também afeta os médicos que atuam nos pronto-socorros e pronto-atendimentos, hospitalistas e profissionais da área da saúde que atuam no nível secundário de atendimento. Deste modo, pacientes com um erro inato do metabolismo identificado pela triagem neonatal e que iniciam alguma manifestação de doença podem não ser adequadamente tratados nas situações de emergência, mesmo com diagnóstico estabelecido.
O painel de doenças efetivamente triado no país é restrito em relação ao grande número de doenças hoje passíveis de serem diagnosticadas por meio de testes multiplexados. O acesso a estes testes pela metodologia da espectrometria de massas em tandem ocorre em parte do sistema privado de acordo com a demanda dos pais e profissionais de saúde, mas desvinculado de um fluxo de exames confirmatórios e de tratamento. Neste caso, é fundamental que o pediatra deste bebê tenha conhecimento sobre o que fazer no caso de uma triagem neonatal positiva, dando andamento aos pedidos de exames confirmatórios, conduta inicial e encaminhamento para especialistas.
Atualmente, a lei 14.154, de 2021, prevê a ampliação do rol de doenças incluídas na triagem neonatal e com isto prevemos que as dúvidas sobre a interpretação e conduta diante de um teste do pezinho alterado também vão se expandir.
O curso de pós-graduação em Triagem Neonatal: os alicerces da prática clínico-laboratorial tem o objetivo de aprofundar o conhecimento do pediatra sobre as diferentes metodologias utilizadas na triagem neonatal, aprimorar a sua habilidade para interpretar os resultados, saber quando e quais exames confirmatórios devem ser solicitados em cada caso, quais as condutas terapêuticas que devem ser tomadas e os fluxos de encaminhamento. A capacitação do pediatra diante da triagem neonatal garante uma infância mais saudável.
Clarissa Bueno
Neurologista Infantil - Coordenadora do curso de Pós-Graduação
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A importância da triagem neonatal ampliada e a metodologia
por espectrometria de massas em tandem
A triagem neonatal é uma estratégia importante para evitar sequelas graves e garantir qualidade de vida sem sintomas ou com mínimo de sintomas possíveis para as crianças afetadas pelas doenças passíveis de serem diagnosticadas por este método. Isso vai depender da gravidade da doença, do tempo de diagnóstico e início do tratamento. O investimento público nos cuidados preventivos, com um diagnóstico precoce, evita sofrimentos para o bebê e seus familiares e se reverte em economia significativa em termos de saúde pública.
Os custos para o sistema de saúde e o sofrimento para a criança com um erro inato do metabolismo, porém não submetida à triagem neonatal, e que tem que passar por todo o processo de investigação e descoberta da doença, tratamentos já em uma fase sintomática, terapias de reabilitação, transplantes, enfim, suporte para a vida, é muito maior quando comparado com um tratamento eficaz e no tempo oportuno. Assim, é bem documentado que países com triagem neonatal bem estruturada também têm menores taxas de mortalidade infantil.
A triagem neonatal inclui a coleta do teste do pezinho em amostras de sangue seco e deve fazer parte de um sistema de rastreamento pelo SUS que contemple dentro do programa a identificação dos casos suspeitos de uma população de recém-nascidos, confirmação diagnóstica, tratamento e acompanhamento desse bebê por uma equipe de especialistas, multiprofissionais em centros de referência credenciados pelo SUS, e que deve continuar com uma sinergia ao tratamento de rotina com o pediatra da criança.
A triagem neonatal pela espectrometria de massas em tandem para os erros inatos do metabolismo (EIM) tratáveis permite detectar doenças genéticas envolvendo as aminoacidopatias, os defeitos do ciclo da ureia, as acidemias orgânicas e os defeitos de beta-oxidação dos ácidos graxos. Essa metodologia tem uma alta sensibilidade para esse tipo de diagnóstico. A maioria dessas doenças afeta a via metabólica pelo defeito parcial ou total de uma enzima (ou cofator) que pode não estar funcionando adequadamente ocasionando acúmulo desses substratos, que geralmente são tóxicos para o organismo ou até mesmo falta do produto intermediário ou final que seria produzido normalmente.
A vantagem da triagem neonatal pela espectrometria de massas em tandem é que esse método permite identificar o aumento ou redução das concentrações desses múltiplos analitos (substâncias) simultaneamente, elevando a sensibilidade e especificidade na identificação desse EIM. A maioria desses distúrbios dos EIM são tratáveis quando identificados em tempo oportuno.
Nesse curso de pós-graduação em triagem neonatal você terá a oportunidade de aprender sobre a interpretação dos grupos de doenças e tratamentos identificados por essa metodologia na triagem neonatal ampliada.
Sonia Marchezi Hadachi
Farmacêutica-Bioquímica -Professora no curso de Pós-Graduação
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Cuidados Iniciais com o Recém-Nascido
Segundo a organização mundial da saúde (OMS), cuidados de saúde universais de alta qualidade são um direito de todos os recém-nascidos. Assim, a OMS elaborou um conjunto de recomendações de cuidado neonatal a serem aplicadas em todos os países. (1)
Os cuidados essenciais com os recém-nascidos incluem os cuidados imediatos ao nascimento, ou seja, avaliação da respiração e medidas adequadas de acordo com a necessidade ou não de algum tipo de auxílio, como a reanimação neonatal; secar e estimular o bebê logo após o nascimento; o clampeamento do cordão umbilical preferencialmente após 1 a 3 minutos; o contato pele a pele com a mãe e o início da sucção ao seio materno assim que mãe e bebê estiverem estáveis, o que geralmente vai ocorrer ainda na primeira hora de vida.
Nas recomendações da OMS atualizadas em 2017 ainda está incluída entre os cuidados imediatos a administração da profilaxia com vitamina K intramuscular após a primeira hora de vida para prevenção de sangramentos por doença hemorrágica do recém-nascido. Recentemente, alguns locais no Brasil têm dado preferência ao uso da vitamina K via oral, porém esta via não tem a mesma eficácia que o uso intramuscular, deixando o bebê em risco de hemorragias graves.
Além dos cuidados imediatos também estão incluídos cuidados que se estendem além da primeira hora de vida, com o exame clínico do recém-nascido, reconhecimento de sinais de alerta para problemas de saúde e adoção das condutas pertinentes. O cuidado com o equilíbrio de temperatura do neonato, o que se refere ao banho e agasalhar o recém-nascido com uma a duas camadas a mais que o adulto e agasalhar a cabeça; cuidados com o coto umbilical; dar suporte ao aleitamento materno exclusivo e nutrição do bebê, são cuidados que vão se iniciar logo após o nascimento e se estender além do período neonatal.
Também são importantes os cuidados para prevenção e tratamento de infecções, devendo-se fazer o rastreamento no período neonatal para sífilis congênita, HIV e mais recentemente a toxoplasmose. A administração das primeiras vacinas deve ser feita preferencialmente nas primeiras 24 horas de vida para a vacina da hepatite B e, no Brasil, por se tratar de área endêmica de tuberculose, também é indicada a vacina contra tuberculose (BCG).
A triagem neonatal é fundamental para o diagnóstico de doenças congênitas e o tratamento precoce, com o objetivo de preferencialmente evitar o início dos sintomas. Na triagem neonatal estão incluídos o teste do pezinho, teste da orelhinha, teste do olhinho, teste do coraçãozinho e teste da linguinha. É no teste do pezinho que a toxoplasmose congênita pode ser identificada atualmente. Mas este é um teste abrangente, que, na sua versão mais ampliada, permite identificar uma série de doenças endócrinas, metabólicas, imunológicas, infecciosas e neurológicas.
Estas ações são importantes para evitar doenças e reduzir a mortalidade infantil, contribuindo para uma infância e consequentemente um adulto mais saudável.
Clarissa Bueno
Neurologista Infantil - Coordenadora do curso de Pós-Graduação
1. WHO recommendations on newborn health: guidelines approved by the WHO Guidelines Review Committee. Geneva: World Health Organization; 2017 (WHO/MCA/17.07). License: CC BY-NC-SA 3.0 IGO.
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Cardiopatias congênitas
As cardiopatias congênitas se referem a um conjunto de malformações anatômicas ou por alteração da função cardíaca de origem pré-natal. A formação do coração inicia-se precocemente, já nas primeiras 6 semanas de vida do feto. Diferentes fatores e, muitos ainda não bem explicados, podem afetar este desenvolvimento. Parte dos casos tem origem genética, mas a maioria ainda permanece inexplicada. Fatores ambientais, infecções, estilo de vida e medicamentos podem ter um papel neste processo.
Segundo as estatísticas do Ministério da Saúde, 10 em cada 1000 bebês são afetados por alguma cardiopatia congênita, sendo esta uma das causas mais comuns de óbito no primeiro ano de vida. Os sintomas podem ser graves desde o início com cianose, necessidade de suporte ventilatório e hemodinâmico ainda no período neonatal, mas em muitos casos as manifestações podem ser mais brandas e menos específicas, como dificuldade para sucção e para o ganho de peso, hipoatividade, cansaço, palidez e hipotonia. Em seu espectro mais chocante, pode ser uma causa de morte súbita na infância.
A oximetria de pulso, mais conhecida como teste do coraçãozinho, faz parte do programa de triagem neonatal do Ministério da Saúde. Neste exame um oxímetro é colocado na mão direita e depois em um dos pés do bebê para investigar a presença de diferenças no padrão de oxigenação entre os membros. A existência de diferenças significativas sugere alterações cardiovasculares que deverão ser investigadas mais detalhadamente para um diagnóstico definitivo.
Algumas cardiopatias congênitas têm como causa doenças que podem ser identificadas pelo teste do pezinho na sua versão mais ampliada, como é o caso de alguns distúrbios da oxidação dos ácidos graxos e no caso de teste também com investigação para doenças lisossomais, a Doença de Pompe.
Embora estas sejam doenças raras, a introdução do tratamento específico é essencial. Temos aqui o exemplo de uma situação em que dois exames que compõem a triagem neonatal (o teste do coraçãozinho e o teste do pezinho) contribuem para o diagnóstico precoce.
O diagnóstico e intervenção precoces podem evitar desfechos mais graves. Enquanto em alguns casos pode ser necessário apenas o acompanhamento, com uma evolução assintomática e/ou com resolução espontânea, em outros casos, medicações, intervenções cirúrgicas e mesmo transplante podem ser necessários. Assim, é necessário haver um fluxo bem estabelecido para o atendimento do bebê com triagem neonatal positiva para cardiopatias congênitas, permitindo a realização dos exames confirmatórios, definição diagnóstica e encaminhamento para centros de referência com recursos para o atendimento integral da criança.
Clarissa Bueno
Neurologista Infantil - Coordenadora do curso de Pós-Graduação
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Para que serve o teste do pezinho?
O teste do pezinho é um exame importante que permite identificar precocemente determinadas doenças genéticas, metabólicas, imunológicas e infecciosas permitindo o diagnóstico precoce e o início rápido do tratamento. A quantidade e quais doenças serão detectadas pelo teste do pezinho pode variar dependendo do tipo de teste adotado na localidade onde o bebê nasceu.
O exame deve ser realizado no recém-nascido logo após 48 horas do seu nascimento. A coleta do teste do pezinho ocorre por meio de algumas gotas de sangue extraídas da punção no calcâneo do bebê, que posteriormente são transferidas para um papel filtro apropriado para esse teste. Esse papel filtro contém o sangue do bebê que após algumas horas já estará seco e em condições de ser encaminhado para o laboratório.
Por isso o nome popular pelo qual é conhecido: “teste do pezinho”. Mas, cientificamente é um exame que faz parte da triagem neonatal.
No Brasil, foi criado o Programa Nacional de Triagem Neonatal (PNTN) conforme a Portaria n0 822 de 06/06/2001, para garantir a triagem neonatal universal para todos os nascidos-vivos.
Dentro do PNTN, está prevista a realização dos diagnósticos confirmatórios dos casos suspeitos, com imediato encaminhamento da criança diagnosticada como positiva para um centro especializado afim de garantir toda a linha de cuidado.
Os Serviços de Referências em Triagem Neonatal têm um papel fundamental porque realizam a triagem neonatal, a busca ativa dos bebês com alguma alteração nesse teste, os exames confirmatórios necessários para todos os casos alterados, o aconselhamento genético, o encaminhamento para tratamento e monitoramento do paciente.
Em maio de 2021 foi aprovada a Lei n º 14.154 que amplia as doenças triadas pelo SUS de 6 para mais de 50 doenças. Entretanto, o SUS está se organizando para essa implantação, inclusive em relação aos investimentos necessários para garantir um PNTN com qualidade e garantia de toda a linha de cuidado.
É muito importante que os médicos pediatras, médicos da família, de unidades de terapias intensivas, entre outros, saibam o que fazer diante de uma criança com a triagem neonatal alterada. Também é importante que saibam conduzir a criança com sintomas suspeitos de doenças passíveis de serem identificadas na triagem neonatal, porém sem um teste do pezinho ampliado e, consequentemente, sem um diagnóstico.
O curso de pós-graduação em “Triagem neonatal: os alicerces da prática clínico laboratorial” tem o objetivo de disseminar conhecimentos para os profissionais de saúde aperfeiçoarem suas habilidades para lidar rotineiramente com esses casos, que embora isoladamente raros, quando considerados em conjunto chegam a ter uma frequência de 1:3.300 recém-nascidos para as doenças identificadas pela técnica de espectrometria de massas em tandem.
Sonia Marchezi Hadachi
Farmacêutica-Bioquímica -Professora no curso de Pós-Graduação
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Triagem neonatal e a estimulação sensório-motora
O tratamento para além de medicamentos específicos:
O objetivo da triagem neonatal é o diagnóstico precoce de doenças tratáveis, evitando o surgimento de manifestações clínicas ou atenuando a intensidade dos sintomas que venham a se apresentar, favorecendo assim o desenvolvimento das habilidades motoras e cognitivas da criança e sua qualidade de vida.
Para além do tratamento específico da doença em questão, em muitos casos a intervenção multidisciplinar é fundamental para propiciar o melhor desenvolvimento neuropsicomotor.
Se considerarmos as crianças com doenças que, embora passíveis de serem diagnosticadas pela triagem neonatal, não tiveram a oportunidade de acesso a este conjunto de exames, e, portanto, desenvolveram manifestações clínicas e neurológicas mais graves, o papel da reabilitação com a equipe multidisciplinar é ainda mais importante. Nestes casos, é frequente que os bebês necessitem de internação em unidades de terapia intensiva e que podem vir a ser internações prolongadas.
Neste contexto a estimulação sensório-motora é uma intervenção precoce que inclui um conjunto de estratégias que tem como objetivo favorecer o desenvolvimento neuropsicomotor por meio da promoção de estímulos sensoriais de uma ou várias modalidades (tátil, visual, auditiva, olfatória, proprioceptiva, vestibular, paladar). Também atuando diretamente na motricidade global, a estimulação sensório-motora procura facilitar a consolidação dos movimentos normais e evitar reações posturais anômalas, promovendo a organização dos diversos sistemas envolvidos nas funções do corpo do bebê e na sua interação com o meio.
Clarissa Bueno
Neurologista Infantil - Coordenadora do curso de Pós-Graduação
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